Aanmeldingsformulier

Huidige Start
Naar controlepagina
Voltooien

De heer

Mevrouw

Anders

Voorletters

Achternaam

evt. Meisjesnaam

Straat

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mail

Bevestig e-mail

Telefoon

Mobiel

Datum activiteit

Geef de STARTdatum van de cursus/workshop aan of de datum van de activiteit..

Soort activiteit

Lezing titel

Indien u naar een lezing komt, vermeld s.v.p. de titel van de lezing.

Indien u op het laatste moment wilt aanhaken voor een stiltewandeling, neem dan het verschuldigde bedrag mee en betaal contant.
Indien u naar een lezing komt, vermeld s.v.p. de titel van de lezing.

Wij verzoeken u vriendelijk om het verschuldigde bedrag voor de activiteit die u hebt gekozen over te maken naar:
Banknummer: NL66 INGB 0002 6596 39 t.n.v. Protestantse Gem. Leiderdorp o.v.v. uw naam en de activiteit.

Zodra uw betaling is ontvangen, krijgt u van ons z.s.m. een bevestiging van deelname.

CAPTCHA

Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.

Rekenvraag 10 + 4 =

Los deze eenvoudige rekenoefening op en voer het resultaat in. Bijvoorbeeld: voor 1+3, voer 4 in.